生花・アートフラワー・花環・盛篭　ご注文書
有限会社根岸葬儀社
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*ご注文担当者 （ＦＡＸ受信後、確認のお電話をさせていただきます）
ふりがな
氏　名　 様
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*お届け先
ご葬家名　　　　　　　　　　　　家　様 通夜　　　　　　 月　　　日（　　　）
告別式　　　　　 月　　　日（　　　）
お届け先の　
住　　所

名　　称
*お札名・数
お札のお名前 種類 金額（税込） 数
　 生花 □￥１２,６００
□￥１５,７５０		 　ケ
□花環
□アートフラワー		 □￥１０,５００ ケ
フルーツ・盛篭
（果実・缶詰）
 □￥１５,７５０
 ケ
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*ご請求先
ご請求先名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
様
ご担当者　 様　 電話 　　
ご住所 〒